ایجاد شده در نتیجه عملکرد نامناسب مفصل ساکروایلیاک[۱]: یک گزارش موردی

هدف: مطالعه یک مورد مربوط به مرد ۴۹ ساله ای که به دلیل درد لگن به بخش پزشکی ورزشی ارجاع داده شده بود و به مدت ۱۰ سال در بخش های تناسلی و لگن خودش دارای درد مداومی بود.

پس زمینه

درد بیضه ای موجود در مردان، در اغلب مواقع از طریق آسیب دیدن مستقیم تحریک می شود یا می تواند نشان دهنده یک فرآیند مربوط به غده شناسی باشد.

تشخیص های متفاوت

متورم شدن زائده طویل و باریک عقب بیضه که شامل مجاری خروج منی می باشد، پوباژی[۲] (کلمه اسپانیایی است) ورزشی، تومور بیضه ای یا می تواند نشان دهنده یک فرآیند مربوط به غده شناسی باشد.

درمان

بیمار به صورت مناسبی به درمان و توانبخشی مربوط به برگشت مکانیزم های نرمال برای بخش های پیچیده مربوط به بخش لگنی – مفصل ران – کفل  جواب می دهد. از شروع آزمایش یک سری مواردی به مدت کوتاه (کمتر از ۲ روز) و با شدت کمی نشان داده شده اند.

ویژگی های منحصر به فرد

دردهای مربوط به بخش های تناسلی و لگن بیشتر بر روی زنان تاثیر می گذارند (در مقایسه با مردان)، چرا که در آنها یک سری تغییرات مربوط به همتراز کردن و پایداری لگن با یک لگن کوتاه تر و پهن تر و همچنین عدم توازن عضلات مربوط به زایمان وجود دارد. در حالت معمول، مردان دارای درد بیضه ای از متورم شدن زائده طویل و باریک عقب بیضه که شامل مجاری خروج منی می باشد یا برخی از موارد پیچ خوردگی بیضه ای رنج می برند که مربوط به این مورد خاص مورد مطالعه نمی باشد. همچنین فشردگی یکی از علل رایج مربوط به درد گرفتن بخش تناسلی می باشد؛ هر چند که این مورد در رابطه با درد این بیمار خاص مصداق ندارد و این شرایط منجر به پیچیده شدن تشخیص و درمان شده است.

نتایج

اکثر علائم درد می توانند از طریق از بین بردن محرک اصلی از بین بروند. با این وجود، شناسایی عواملی که منجر به بدعملکردی و درد لگنی در مردان می شود، می تواند یک چالشی برای متخصصان پزشکی ورزشی باشد. یک رهیافتی که برای درد لگنی مردان مورد قبول می باشد و هوشیارانه و بدون پیش فرض است، به خصوص در مورد ارائه دهندگان خدمات سلامت روان، شامل استفاده کردن از روش های مختلف می باشد.

واژگان کلیدی: عصب مربوط به بخش های تناسلی و لگن، بدعملکردی خاصره ای خارجی (ساکروایلیاک)، درد لگنی.

معمولا مربی های ورزشی در مجموعه های مختلف مدرسه ای و دانشگاهی تا ورزش های حرفه ای، با افراد جوان و سالم کار می کنند. در این مجموعه ها، معمولا آنها یک ارزیابی بالینی اولیه را از افراد آسیب دیده و بیمار به عمل می آورند. در مورد بخشی از مربیان ورزشی مربوط به مجموعه های غیر رایج، همانند کلینیک های سرپایی یا طب صنعتی، معمولا آنها با افراد مختلف و گوناگونی برخورد خواهند داشت که دارای شرایط بالینی و بیماری های متفاوت و گسترده تری هستند.

درد بیضه ای (orchialgia: اورچیالجیا)

معمولا با آسیب زیادی همراه است؛ درد بیضه ای شدید در موارد محدودی مشخص می شود و می تواند منجر به ایجاد ناتوانی قابل ملاحظه ای شود یکی از علل رایج درد بیضه ای شدید، عبارت از آسیب دیدن مستقیم می باشد و مواردی همانند اصابت کردن یک چیزی یا ضربه دیدن را شامل می شود. با این وجود، درد شدید مربوط به مرحله اول فاقد آسیب مستقیم است و شناخت کمی نسبت به آن وجود دارد؛ همچنین این مورد می تواند به عنوان یک مورد اضطراری پزشکی در نظر گرفته شود که به مراجعه فوری به پزشک نیاز دارد. دردی که بدون آسیب ایجاد می شود، می تواند نشان دهنده یک عفونتی باشد که به عنوان یک درد یا رشد تومور و سرطان در نظر گرفته می شود. هر چند که این درد ایجاد شده در موارد نادری منجر به مرگ و میر می شود، ولی علت ایجاد این درد می تواند به کوچک تر شدن بیضه، بافت مردگی، نازایی، و سایر عوارض مربوطه منجر شود. در موارد دارای حالت اضطراری محدود، درد ایجاد شده در اکثر موارد به دلیل پیچ خوردگی های بخش تولید کننده منی به وجود می آید؛ در صورتی که این مورد درمان نشود، می تواند به ایجاد پیامدهای شدیدتر، همانند بافت مردگی منجر شود. سایر علل مربوط به ناراحتی بیضه ای و لگنی در مردان، شامل جرم های ملموسی می باشد که به صورت آب بیضه، متورم شدن بیضه ها، یا واریکوسل ظاهر می شوند. این شرایط در مقایسه با درد و بدعملکردی فوری شدت کمی دارند، ولی در مرحله اول باید بافت های غیر نرمال موجود عکس برداری شوند.

بر اساس تخمین های صورت گرفته، ۷ تا ۲۴ درصد از کل جمعیت، سندرم درد لگنی مزمن را تجربه می کنند. سندرم درد لگنی مزمن که قبلا به عنوان التهاب پروستاتی غیر میکروبی[۳] شناخته می شد، از طریق ایجاد درد مزمن در مقعد، محل عجان (مابین مقعد و آلت تناسلی)، آلت تناسلی مردانه و بیضه ها شناخته می شود، بدون آنکه هیچ نوع عفونتی تشخیص داده شود. تشخیص و درمان درد احشایی به دلیل متغیر بودن در الگوهای  درد مرتبط، یک کار سختی می باشد؛ این پیچیدگی به دلیل طول مدت و قابلیت تغییر آن بیشتر می شود.

درد مربوط به بخش های تناسلی و لگن می تواند به دلیل متراکم شدن یا جمع شدن عصب های مربوط به بخش های تناسلی و لگن ایجاد شود که منجر به درد گرفتن راست روده و اندام های تناسلی می شود (شکل ۱). درد مربوط به بخش های تناسلی و لگن می تواند هم در مردان و هم در زنان تشخیص داده شود؛ با این وجود، به دلیل ترکیب ساختار تغییر یافته و ثبات موجود در طول و بعد از بارداری، این موارد بیشتر در زنان تشخیص داده می شود. معمولا برای به دست آوردن تشخیص درست به چند سال زمان نیاز وجود دارد (به طور متوسط = ۵٫۵۲ سال). آسیب دیدن بافت لگنی و تناسلی در اغلب مواقع به دلیل کشیدگی عصب های مربوط به کانال آلکاک[۴] ( یک مجرای کوچکی مابین عضلات بخش مسدود کننده و داخل شونده که محل مربوط به رگ ها، شاهرگ ها و عصب های بخش های تناسلی و لگنی می باشد) صورت می گیرد. روش های درمان موجود از تجویز داروهای ضد التهابی تا عمل های جراحی شریانی با فاسکیوتومی[۵] متغیر می باشد.

معمولا فرض بر این است که عصب های مربوط به لگن و بخش تناسلی شامل ریشه های عصب S2 – S4 باشد (شکل ۱). هرچند که یک سری تفاوت هایی وجود دارد، ولی اکثر تحریک های عصبی (۸۵%) در سطح S2 صورت می گیرد. عصب مربوط به بخش تناسلی و لگنی می تواند در بخش ریشه خودش و به دلیل بدعملکردی مفصل ساکروایلیاک[۶] (SIJD) به هم فشرده شود. به دلیل وجود داشتن بدعملکردی در این مفصل، عصب مربوط به بخش تناسلی و لگن می تواند از طریق یک استخوان بی نام، لایه مسدود کننده و عضلات لگنی، یا استخوانی که در اکثر موارد مابین رباط های sacrotuberous و sacrospinous  قرار دارد، به هم فشرده شود (شکل ۱). این احتمالات می تواند در آزمایشات اولیه مورد بی توجهی قرار بگیرد، چرا که افراد دارای SIJD در اغلب مواقع از درد ستون فقرات کمری رنج می برند و می توانند سندرم های کوچکی را تجربه کنند که همراه با سیاتیک وجود دارد.

ادبیات مبتنی بر شواهد نشان دهنده برخی از فواید دستکاری های مربوط به ستون فقرات کمری در تسکین درد بیضه ای می باشد. در یک مطالعه موردی، روش مدیریت قدیمی مربوط به ستون فقرات thoracolumbar  برای درمان درد بیضه ای استفاده شد. ما در این گزارش ۳ هدف را در نظر داریم: (۱) ارائه یک پیشنه (بیمار نامه) موردی از یک مرد ۴۹ ساله ای که از درد بیضه ای قابل توجه و ناراحتی لگنی رنج می برد، (۲) بحث کردن در مورد مدیریت و درمان موفق این شرایط و (۳) مقایسه کردن این مورد با سایر شرایط در یک تشخیص دیفرانسیلی.

گزارش موردی

سابقه پزشکی بیمار

بیمار مد نظر یک مرد ۴۹ ساله می باشد. وی گزارش کرده است در زمانی که به عنوان یک فروشنده مسافرت می کرد، اولین علائم ناراحتی در وی ظاهر شدند؛ همچنین وی بیان کرده است که در حال حاضر به عنوان یک ماشین ساز مشغول به کار می باشد. بر اساس اظهار نظر بیمار، شروع درد مربوط به بخش انتهای استخوانی این فرد به ۱۳ سال پیش (۲۰۰۲) بر می گردد که وی در حین مسافرت با یک اتومبیل بوده است. این فرد به حالت قوز و مابین دو فرد دیگری در بخش وسطی مربوط به صندلی های عقب ماشین نشسته بود و تقریبا به مدت ۴ ساعت احساس درد کرده بود. درد به صورت متناوب ایجاد می شد، ولی تعداد، شدت و طول مدت آن بعد از گذشت چند سال بدتر می شد. وی درد موجود را به صورت “قرار داشتن یک چاقو در سمت چپ مقعد” توصیف می کرد که به هر دو سمت بیضه منتشر می شد. در نتیجه نشستن، فشار موجود در قسمت انتهایی ستون فقرات بدتر می شد. همچنین وی متوجه یک بی حسی مداومی در قسمت کفل ها (قسمت های میان ران و تهیگاه) شده بود. درد موجود در نتیجه فعالیت های مربوط به خم شدن یا بالا رفتن افزایش می یافت و درد وی در نتیجه انجام دادن حرکات Kegel بهبود می یافت؛ این تاثیر در نتیجه یک احساس پریدن ایجاد می شود که به صورت موقتی فشار موجود را از بین می برد. همچنین وی گزارش کرده است در زمانیکه به پشت دراز می کشید و زانوی راست خودش را خم می کرد و قوزک پای چپ خودش را در سمت مقابل قرار می داد، درد موجود کاهش می یافت (برای مثال، پوزیشن مربوط به شکل ۴).

شکل ۴٫ تکنیک انرژی دادن به عضلات برای کشش دادن latae  وتری کشنده و نوار iliotibial

وی در طول این مدت زمان یک بیماری بود که به ماساژ و جابجا کردن ستون فقرات نیاز داشت، ولی روش های درمان مورد استفاده ای که منجر به دست آمدن یک راهنما شد، شامل حرکت کردن با کمک دستگاه بود و روش از بین بردن درد از طریق خم شدن دارای عملکرد موفقی نبود. یک جدول زمانی کاملی از علائم، درمان و پیشرفت این بیمار در جدول زیر نشان داده شده است.

جدول. خلاصه وضعیت بیمار در زمان های مختلف

مخفف ها: HEP: برنامه ورزشی خانگی؛ IASTM: حرکت دادن بافت ضعیف با کمک دستگاه؛ MET ها: تکنیک های انرژی دادن به عضلات؛ PIR: ریلکسشین مربوط به قبل از هم اندازه کردن؛ SIJ: مفصل ساکروایلیاک.

ارزیابی فیزیکی

بیمار مد نظر یک مرد دارای تغذیه مناسب و با قد ۱۷۷٫۸ سانتی متر بود و وزن وی ۷۴٫۸ کیلوگرم بود. ارزیابی های کیفی نشان دهنده این مورد بود که قسمت نوک مربوط به لگن سمت چپ و  استخوان تقروی (acromicolavicular) راست در قسمت بالایی به هم متصل شده اند و در نهایت به خم شدن عرضی قسمت چپ بالا تنه منجر شده است. وی در کفل های خودش دارای یک انحراف بود؛ انحراف مربوط به سمت چپ بیشتر از انحراف مربوط به سمت راست بود. کفل سمت راستی از بخش وسط بدن دورتر بود.

معاینات صورت گرفته نشان دهنده عملکرد پایین پای چپ بود که در حالت بر پشت خوابیده، ۰٫۷۵ اینچ (۱٫۹ سانتی متر) و در حالت دراز کش، ۰٫۵ اینچ (۱٫۲۷ سانتی متر) کوتاه تر از پای راست بود. درد قابل توجه در مفصل ساکروایلیک سمت چپ (SI)، با بخش Fortin مطابقت داشت. نخاع سرینی در سمت چپ مربوط به قسمت جلویی – بالایی، با استفاده از یک وسیله شیب دار، از قسمت عقب چرخیده شده است. هر دو مورد نخاهای سرینی مربوط به سمت چپ قسمت جلویی – بالایی و قسمت عقبی – بالایی نشان دهنده یک حرکت انتقالی در قسمت بالایی (بالای قسمت لغزنده) می باشد.

تشخیص

تشخیص دیفرانسیلی اولیه، تورم زائده طویل و باریک عقب بیضه که شامل مجاری خروج منی می باشد، پوباژی ورزشی، تومور بیضه ای، SIJD، و آسیب جزئی را در قسمت کمر تشخیص داده بود. در طول این مدت زمان، هیچ نوع تصویر برداری صورت نگرفته بود. فرد بیمار انواع تکنیک های انرژی دار کردن عضلات (MET ها) را مورد استفاده قرار می داد تا SIJD را اصلاح کند. وی بعد از درمان و زمانی که از میز مربوط به درمان برخواست، یک بهبود ۹۰% را گزارش کرد.

بر اساس یافته های فیزیکی اولیه، نتایج درمان و نتیجه گیری صورت گرفته توسط متخصص ستون فقرات، ما نتیجه گیری کردیم که بیمار به دلیل SIJD دو طرفه، دارای درد عصبی در قسمت آلت تناسلی و لگن می باشد.

به دلیل اینکه معایب مخصوص بافت ها با استفاده از ارزیابی های معاینه ای و حرکت پذیری و همچنین آزمایش های تحریک کننده درد مورد بررسی قرار گرفته بود، این شرایط به عنوان یک مورد دارای منشاء عضلانی – اسکلتی مورد درمان قرار گرفت. درمان نقایص منجر به ایجاد پیشرفت هدفمند در هر دو مورد پوزیشن و حرکت پذیری شد که با گزارش بیمار در مورد کاهش علائم مطابقت داشت.

در صورتی که علائم بهبود پیدا نکنند یا شاخص مربوط به شک داشتن نسبت به یک بافت جدید تا حد زیاد مبتنی بر ارزیابی سیستم ها و سابقه بالینی گذشته باشد، باید آزمایشات تشخیصی و ارجاعی بیشتری صورت بگیرد. با این وجود، در این آزمایش هزینه ها کنترل شده بود و درد موجود در بیمار در نتیجه درمان بهبود یافته بود.

درمان

این روش درمان بر روی برگشت دادن حرکت پذیری کفل و تنظیم کردن مفصل SI با تکنیک های درمان دستی تمرکز کرده است. تکنیک های ایجاد راحتی و تمدد اعصاب (به عنوان یک نوعی از ریلکسیشن postisometric  (PIR)) به منظور افزایش حرکت پذیری کفل و به خصوص انحناء، کشش، و دور کردن کفل چپ از مرکز بدن مورد استفاده قرار می گیرد.

استفاده از تکنیک PIR به کاهش محافظت عضلات در نقطه های مرزی بافت ضعیف کمک می کند. انقباض منجر به کاهش سفتی عضله می شود و یک واکنش قابل توجهی را ایجاد می کند که به افزایش کشش کمک می کند. حرکت های مفصلی به منظور منحرف کردن سمت چپ قسمت تحتانی بیمار و در هر دو حالت دراز کش (شکل ۲) و بر پشت خوابیده (شکل ۳) صورت می گیرد.

تکنیک های مربوط به انرژی دار کردن عضلات برای تسهیل کردن زخم iliotibial سمت چپ و عضلات دور کننده کفل برای اصلاح حالت کجی موجود در بخش میانی مورد استفاده قرار می گیرد (شکل ۴). یک خلاصه ای از دوره و درمان بالینی در جدول آورده شده است. توضیحات کامل آن به شکل زیر می باشد:

شکل ۲: منحرف کردن در حالت درازکش

شکل ۳: منحرف کردن در حالت بر پشت خوابیده

ویزیت ۱: ۲۹ می ۲۰۱۲٫ یک متخصص ماساژ و جابجا کردن ستون فقرات برای از بین بردن نگرانی های موجود با بیمار کار می کند. بیمار یک سری تسکین دهنده های درد بدون مجوز را مصرف کرد، ولی از هیچ نوع داروی تجویز شده ای استفاده نکرد. وی با استفاده از تکنیک های درمان دستی درمان شد تا حرکت پذیری کم وی مشخص شود و مفصل SI وی تنظیم گردد. وی از خم کردن کفل چپ (ماهیچه های سفت و بزرگ شده)، حرکات کششی (استخوان ران سمت راست سفت)، حرکات مربوط به دور کردن لگن از مرکز بدن (عضلات نزدیک شونده سفت) و چرخش خارجی (قسمت سرینی سفت) منع شده بود. ریلکسیشن مربوط به قبل از هم اندازه کردن، برای بهبود حرکت پذیری در راستاهای مختلف مورد استفاده قرار گرفت (شکل ۵).

  A

B

C

شکل ۵٫ ریلکسیشن پوزیشنی برای A: خمیدگی کفل، B: نزدیکی و C: کشش (وا شدن)

 مفصل SI سمت چپ برای منحرف کردن در حالت بر پشت خوابیده و دراز کش مورد استفاده قرار گرفت تا عملکرد مربوط به پای کوتاه اصلاح شود. در نهایت، MET ها بر روی عضلات فاقد کشش مناسب (ماهیچه های کمر، همسترینگ های میانی، قسمت وسط کفل، و piriformis) و به منظور فعال کردن آنها و برگردان پوزیشن مناسب استخوان حرقفی سمت چپ مور استفاده قرار گرفت. این بیمار بعد از درمان متوجه یک کاهشی در علائم درد و همچنین بهبود حرکت پذیری استخوان لگن – خاصره ای – کفل شد؛ بیشترین پیشرفت قابل ملاحظه مربوط به حالت خم شدن به سمت جلو بود.

درمان ۲: ۵ ژوئن ۲۰۱۲٫ بیمار گزارش کرده بود که بعد از درمان اول در یک هفته گذشته، هیچ نوع دردی نداشته است. وی فشار ادامه دار همراه با یک نوع بی حسی را در کفل های خودش گزارش کرده بود، ولی همچنین بیان کرده بود که وضعیت آن نسبت به گذشته بهتر شده است. وی یک کیف پول را در جیب سمت چپ پشت خودش داشت. معاینات صورت گرفته بر روی مفصل SI، یک چرخشی را در سمت چپ قسمت تحتانی گزارش کرد که در گذشته به سمت بالا شیب داشت؛ در این قسمت، سمت راست مربوط به قسمت جلو، دارای یک حالت شیب دار به سمت بالا بود. روش حرکت دادن بافت آسیب دیده با کمک دستگاه برای قسمت سرینی چپ و پارا نخاع  صورت گرفت که یک سری لکه های خون مردگی در آن تشکیل شده بود (شکل ۶).

شکل ۶٫ ایجاد لکه های خون مردگی در نتیجه استفاده از روش حرکت دادن بافت ضعیف شده با کمک دستگاه.

وی انعطاف پذیری و کشش محدود در سمت چپ کفل را نشان داد. به منظور بهبود این حرکات از PIR استفاده شد. همچنین به منظور فعال کردن ماهیچه حرکتی سمت چپ و اصلاح کردن چرخش قسمت تحتانی، از MET ها استفاده شد. استخوان حرقفی سمت راست در حالت به پشت خوابیده منحرف شد؛ در حالیکه استخوان حرقفی سمت چپ در پوزیشن دراز کش منحرف شد. همچنین یک برنامه مربوط به ورزش خانگی (HEP) برای وی مشخص شد که شامل دراز کشیدن و انداختن پای چپ به پایین از تخت بود تا کشش مربوط به کفل سمت چپی بهبود پیدا کند (شکل ۷).

شکل ۷٫ برنامه ورزشی خانگی برای بهبود وضعیت کشش کفل

درمان ۳: ۱۴ ژوئن ۲۰۱۲٫ در این زمان، بیمار دارای یک “درد حداقلی و به صورت موردی” بود. همچنین وی دارای یک درد “موقتی” بود که به سمت بیضه ها منتشر نمی شد، ولی در سمت چپ عصعص[۷] وی وجود داشت. معاینه SI نشان داد که قسمت جلویی و پشتی دارای شیب به سمت بالا در سمت چپ استخوان حرقفی، باعث شده است که پای چپ در هر دو پوزیشتن به اندازه ۴/۱ اینچ (۰٫۶۴ سانتی متر) کوچکتر باشد. کشش کفل چپ همچنان دارای محدودیت خواهد بود، ولی چرخش قسمت پایینی به راحتی صورت خواهد گرفت. این فرد یک بار دیگر با استفاده از روش حرکت دهی بافت آسیب دیده با کمک دستگاه و برای بخش سرینی مورد درمان قرار گرفت. استخوان حرقفی سمت چپ در هر دو پوزیشن دراز کش و بر پشت خوابیده منحرف شد. HEP این فرد ادامه پیدا کرد تا شامل خمیدگی سمت راست بالاتنه در حالت نشسته شود (شکل ۸) و عضلات جانبی مربوط به کمر، پارا نخاع مربوط به کمر و عضلات quadratus lumborum تقویت شود و از ایجاد حالت شیب دار به سمت بالا پیشگیری کند.

شکل ۸٫ برنامه ورزشی خانگی: خمیدگی قسمت بالاتنه سمت راست در حالت نشسته همراه با حرکت دور کردن شانه سمت چپ از مرکز بدن به منظور تقویت عضلات جانبی کمر، پارا نخاع مربوط به کمر و عضلات quadratus lumborum.

درمان ۴: ۹ جولای ۲۰۱۲٫ بیمار بعد از ۲ ساعت کار کردن در شن شویی و در نتیجه خم شدن، یک دردی را در سمت چپ قسمت پایین کمر احساس کرد. وی “یک درد کاملا موقتی داشت که ایجاد می شد و از بین می رفت” و به نظر می رسید که در حین حرکت کردن فرد ایجاد می شود. وی یک کاهشی را در چرخش، خمیدگی و گردش مربوط به کفل سمت چپ نشان داد. به منظور بهبود این حرکات، از روش حرکت دهی بافت آسیب دیده (ضعیف شده) با استفاده از دستگاه و PIR استفاده شد؛ همچنین به منظور تسهیل ماهیچه کمر سمت چپ از MET ها هم استفاده شد. HEP ادامه پیدا کرد تا شامل کشش مربوط به عضلات تا کننده، عضلات باز کننده

و ماهیچه های گردنده داخلی کف در حالت به پشت خوابیده باشد (شکل ۹).

شکل ۹٫ برنامه ورزشی خانگی. کشش کفل سمت چپ در حالت به پشت خوابیده: A، ماهیچه های گردنده داخلی و B، عضلات تا کننده و عضلات باز کننده.

همچنین تکنیک تقویت ماهیچه های کمر در پوزیشن به پشت خوابیده هم به وی آموزش داده شد (شکل ۱۰).

شکل ۱۰٫ برنامه ورزشی خانگی: تکنیک تقویت ماهیچه های کمر در پوزیشن به پشت خوابیده

درمان ۵: ۲۶ جولای ۲۰۱۲٫ این بیمار گزارش کرد که بعد از آنکه به مدت بیش از پنج ساعت در کلاس نشسته بود، در نتیجه سرفه کردن یا عطسه کردن احساس درد می کرد؛ این وضعیت تا ۲ روز پیش هم ادامه داشت. این شرایط منجر به افزایش اولیه در دردی شد که به عنوان یک درد ملایم در نظر گرفته می شد؛ ولی این درد کاهش یافت تا در زمان مربوط به قرار ملاقات به سطح حداقلی برسد. بار دیگر پای چپ وی در پوزیشن ها دراز کش و به پشت خوابیده، ۴/۱ اینچ (۰٫۶۴ سانتی متر) کوچکتر بود و استخوان حرقفی سمت چپ در قسمت تحتانی و میانی دارای چرخش بود.

همان درمانی که در ۹ جولای ۲۰۱۲ صورت گرفته بود، برای اصلاح استخوان حرقفی به کار گرفته شد. نوارهای Kinesiology (4 اینچ (۱۰ – ۱۶ سانتی متر)  نواره I؛ RockTape USA, Campbell, CA) بعد از آن به صورت افقی بر روی مفصل های SI چسبانده شد تا استفاده از یک کمر SI را تسهیل کند (شکل ۱۱).

شل ۱۱: چسباندن Kinesiology به منظور تسهیل کردن استفاده از کمر ساکروایلیاک

همچنین وی اموزش داده شد تا HEP های تجویز شده قبلی را اجرا کند و ورزش های ایزمتریک دور کردن کفل چپ از مرکز بدن را اضافه کند.

درمان ۶: ۹ آگوست ۲۰۱۲٫ وضعیت بیمار در حالت کلی بهبود زیادی داشت و احساس درد چند روز یک بار صورت می گرفت. وی متوجه شد در زمانی که احساس درد ایجاد می شود، همچنین وی در بخش چپ مفصل SI هم احساس درد می کند. ارزیابی های صورت گرفته هیچ نوع تفاوت طول پا را در پوزیشن به پشت خوابیده نشان نداد، ولی این تفاوت در پوزیشن دراز کش، به اندازه ۴/۱ اینچ (۰٫۶۴ سانتی متر) بود. همچنین در وی یک حالت شیب در بخش میانی ایجاد شد و استخوان حرقفی سمت چپ چرخیده بود. به منظور تقویت عضله نزدیک کننده کفل چپ و ماهیچه های گردنده میانی از PIR استفاده شد؛ به منظور تسهیل عضلات نزدیک کننده کفل و ماهیچه های گردنده خارجی از MET استفاده شد. استخوان حرقفی سمت چپ یک بار دیگر در پوزیشن دراز کش منحرف شد.

درمان ۷: ۲۹ آگوست ۲۰۱۲٫ بیمار یک بهبود کلی را در علائم موجود گزارش کرد. ناراحتی اولیه بیمار عبارت از یک درد موقتی در قسمت پشت کفل چپ بود که در موارد محدودی صورت می گرفت. وی عامل تحریک کننده این درد را شناسایی کرد که عبارت بود از: خم شدن به سمت جلو در محل کار، یک وظیفه ای که وی به صورت منظم انجام نمی داد. معاینات صورت گرفته بر روی مفصل های SI نشان دهنده یک حالت کج و شیب مانند در سمت چپ قسمت میانی بود که با بکارگیری MET ها برای عضلات دور کننده کفل چپ اصلاح شد. در این زمان، وی اجازه یافت که HEP تجویز شده قبلی را ادامه دهد.

انحراف از حالت مورد انتظار

معمولا درد بیضه ای در نتیجه پیچ خوردگی یا متورم شدن زائده طویل و باریک عقب بیضه که شامل مجارى خروجى منى است، ایجاد می شود. با این وجود، این مورد نشان داد که درد بیضه ای همچنین می تواند به دلیل منبسط شدن سلول های عصبی مربوط به آلت تناسلی و قسمت لگن ایجاد شود. این مورد می تواند به دلیل فشردگی رباط های  sacrotuberous یا sacrospinous ( یاهر دو مورد)، ساختمان عضلانی لگن یا استخوان های بی نام موجود در بخش لگن ایجاد شود. در اغلب مواقع، به افراد دارای بدعملکردی در سطح لگن، یک حرکت ورزشی تقویتی Kegel تجویز می شود، ولی این روش منجر به وخیم تر شدن علائم موجود در بیمار خواهد شد، چرا که قسمت لگن سمت چپ وی به دلیل پوزیشن کوتاه ایجاد شده، کاملا سفت می باشد؛ این پوزیشن از طریق تغییر ترتیب استخوان حرقفی ایجاد می شود که بیشتر در حرکت های انتقالی قسمت بالا یا شیب های موجود به سمت بالا قرار دارد. در نتیجه ایجاد فشردگی کافی، مجرای ادرار جریان یافته از طریق شاهرگ مربوط به آلت تناسلی و لگن هم می تواند تغییر یابد و این مورد می تواند به بافت مردگی بیضه ای منجر شود. نکته آخر عبارت از این است که بر خلاف پیچیدگی های درد مربوط به بخش آلت تناسلی و لگن، این بیمار هیچ نوع بدعملکردی جنسی را گزارش نکرده بود.

نتایج

مربیان ورزشی در مجموعه های مراقبت سلامتی متنوعی کار می کنند و احتمالا با افراد متنوعی مواجه می شوند. در اغلب مواقع، متخصصان بالینی فقط بخشی از بدن بیمار را که دارای علائم درد است را درمان می کنند و سعی نمی کنند که علت ایجاد درد را مشخص و درمان کنند. در صورتی که روش درمان به کار گرفته شده نتواند  علائم ظاهری موجود را درمان کند، احتمالا درد موجود یک علت ناشناس دیگری خواهد داشت. به دلیل اینکه ما با بیماران مختلفی سر و کار داریم، باید نسبت به این موضوع آگاه باشیم که این علائم می توانند به روش های مختلفی ظاهر شوند و استفاده گزینشی از آزمایش ها و روش ها به منظور مشخص کردن و از بین بردن علل موجود، منجر به افزایش هزینه های مربوط به آزمایش تشخیصی خواهد شد. اعضای تیم پزشکی در حین درمان یک بیمار دارای درد بیضه ای، باید دارای ارتباط مناسبی با یکدیگر باشند تا هیچ یک از شرایط منجر شونده به مرگ (برای مثال، سرطان بیضه) یا علل بی خطر درد لگنی و بیضه ای محدود در مردان (برای مثال، آب بیضه یا واریکوسل) را مورد بی توجهی قرار ندهند. در مورد بیمار ما، یک ارزیابی کلی صورت گرفته از تمامی سیستم ها نشان نداد که وی به دلیل مزمن بودن این شرایط، دارای وضعیت وخیمی است. علاوه بر این، اقدامات تسکین دهندگی و اصلاحی صورت گرفته به مدت ۱۰ تا ۱۵ دقیقه و بعد از ارزیابی اولیه، ۹۰% کاهش را در علائم موجود نشان داد.  هیچ نوع تغییری در علائم موجود نشان دهنده یک مشکلی برای اندام یا سیستم اندامی نبوده است و ما از روش های بالینی مناسبی استفاده کرده ایم. این مورد نشان دهنده اهمیت شناسایی و درمان نقایص مربوط به بافت ها و فرآیند تصمیم گیری بالینی مربوطه می باشد. به چالش کشیدن الگوهای بالینی قبلی و استفاده از روش های توان بخشی، ورزشی و تکنیک های حرکتی متنوع می تواند به صورت گرفتن تشخیص، مدیریت، درمان و مراقبت بهتری منجر شود.

[۱] Sacroiliac-Joint

[۲] Pubalgia

[۳] Abacterial prostatitis

[۴] Alcock canal

[۵] fasciotomy

[۶] Sacroiliac joint dysfunction

[۷] coccyx